A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais e sintomas resultantes de lesão glomerular que leva à perda maciça de proteínas pela urina. Ela representa um importante grupo de doenças renais, podendo afetar crianças e adultos, com etiologias distintas e evolução clínica variável. Seu reconhecimento precoce é fundamental, pois a síndrome está associada a complicações metabólicas relevantes, maior risco cardiovascular e potencial progressão para doença renal crônica. https://www.miglimed.com.br/nefrologia/
Definição e critérios diagnósticos
A síndrome nefrótica é caracterizada classicamente pela presença de quatro achados principais:
1.Proteinúria maciça: geralmente superior a 3,5 g/24h em adultos, ou relação proteína/creatinina urinária > 2000 mg/g.
2.Hipoalbuminemia: níveis séricos de albumina < 3,0 g/dL.
3.Edema generalizado (anasarca): decorrente da redução da pressão oncótica plasmática.
4.Hiperlipidemia e lipidúria: aumento de colesterol e triglicerídeos e presença de corpos graxos na urina.
Embora esses critérios sejam clássicos, a apresentação clínica pode variar conforme a etiologia, idade e gravidade da doença.
Fisiopatologia
A síndrome nefrótica é causada por uma lesão na barreira de filtração glomerular, que inclui o endotélio, a membrana basal glomerular e os podócitos. Essa barreira é responsável por impedir a passagem de proteínas para a urina. Quando há dano estrutural ou funcional, ocorre aumento da permeabilidade glomerular, permitindo a perda de proteínas plasmáticas, principalmente albumina.
A hipoalbuminemia resultante diminui a pressão oncótica do plasma, favorecendo o extravasamento de líquido para o interstício, ocasionando edema. Além disso, o fígado aumenta a síntese de lipoproteínas em resposta à queda da albumina, levando à hiperlipidemia.
Etiologias: primárias e secundárias
A síndrome nefrótica pode ser dividida em:
1. Causas primárias ou idiopáticas: Resultam de doenças glomerulares que afetam diretamente o rim:
•Doença de lesões mínimas (DLM): principal causa em crianças.
•Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF): comum em adultos, associada a mau prognóstico.
•Nefropatia membranosa (NM): causa frequente em adultos, associada a anticorpos anti-PLA2R.
•GN Membranoproliferativa
•Nefropatia por IgA
2. Causas secundárias
Originam-se de doenças sistêmicas que acometem os rins, como:
•Diabetes mellitus (nefropatia diabética)
•Lúpus eritematoso sistêmico
•Amiloidose
•Infecções (hepatite B, C, HIV)
•Drogas (AINEs, lítio, ouro, interferon)
•Neoplasias
A investigação etiológica é fundamental para orientação terapêutica.
Manifestações clínicas
1. Edema: É a manifestação predominante. Pode surgir inicialmente em regiões declivosas, como tornozelos, progredindo para anasarca, ascite e derrame pleural.
2. Ganho de peso: Decorrente da retenção hídrica.
3. Urina espumosa: Indicativa de proteinúria importante.
4. Fadiga e mal-estar: Relacionados à hipoalbuminemia e ao estado inflamatório.
5. Complicações tromboembólicas
A síndrome nefrótica é um estado de hipercoagulabilidade, aumentando o risco de trombose de veia renal, trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
6. Suscetibilidade a infecções
Principalmente por perda urinária de imunoglobulinas e proteínas do complemento.
7. Distúrbios metabólicos: Incluem hiperlipidemia, hipocalcemia e deficiência de vitamina D.
Diagnóstico
O diagnóstico envolve avaliação clínica, laboratorial e imagem.
Exames laboratoriais
•Urina tipo I: revela proteinúria intensa e lipidúria.
•Proteinúria de 24 horas ou relação proteína/creatinina.
•Albumina sérica e perfil lipídico.
•Função renal (ureia, creatinina).
•Imunológicos: FAN, complemento, anti-PLA2R.
•Sorologias para hepatites e HIV.
Biópsia renal
É o padrão-ouro para diagnóstico etiológico, principalmente em adultos. Em crianças com quadro típico da doença de lesões mínimas, pode não ser necessária.
Tratamento
O manejo depende da causa subjacente, da gravidade da doença e da presença de complicações.
1. Corticoterapia:
É o tratamento de primeira linha na doença de lesões mínimas e na GESF sensível a esteroides. A prednisona é o fármaco mais utilizado.
2. Imunossupressores:
Indicados em casos resistentes aos corticoides ou em doenças específicas, como:
•Ciclosporina
•Tacrolimo
•Micofenolato mofetil
•Rituximabe (especialmente na nefropatia membranosa)
3. Tratamento não imunológico
Inclui medidas sintomáticas e de suporte:
•Controle do edema: restrição de sódio, diuréticos (furosemida ± tiazídicos).
•Hipertensão: uso de IECA ou BRA, que também reduzem proteinúria.
•Dislipidemia: estatinas.
•Anticoagulação: em casos de alto risco trombótico.
4. Controle da doença de base
Essencial nas causas secundárias, como diabetes e lúpus.
Prognóstico
O prognóstico varia conforme a etiologia:
•Doença de lesões mínimas tem excelente resposta a esteroides.
•GESF e nefropatia membranosa podem evoluir para insuficiência renal crônica.
•Nefropatia diabética e amiloidose têm curso progressivo e demandam controle rigoroso da doença sistêmica.
A presença de trombose, infecções graves e insuficiência renal aguda piora o prognóstico.
Conclusão
A síndrome nefrótica representa uma condição clínica complexa, multifatorial e com grande impacto na saúde do paciente. O diagnóstico precoce, a identificação da etiologia e o manejo adequado das complicações são fundamentais para melhorar a qualidade de vida e reduzir a morbimortalidade. A abordagem deve ser multidisciplinar, envolvendo nefrologista, nutricionista, cardiologista e equipe de enfermagem. Com tratamento individualizado, muitos pacientes conseguem bom controle da doença e redução das complicações.
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